Efeitos do hipoestrogenismo e do envelhecimento sobre a pele

Effects of hypoestrogenism and elder on the skin

Adolfo Vitor Dias Sauerbronn
Angela Maggio da Fonseca
Vicente Renato Bagnoli

SUMARY

This article comprises a literature revision on the effects of several factors on human skin ageing, including hypoestrogenism.

Key-words: skin, menopause, hypoestrogenism, elder

SUMÁRIO

Este artigo consiste numa revisão da literatura sobre os efeitos de diversos fatores influenciadores do envelhecimento cutâneo, incluindo hipoestrogenismo.

Unitermos: pele, menopausa, hipoestrogenismo, envelhecimento

Introdução

O climatério corresponde a um período de transição entre a menacme e a senilidade sendo devido, basicamente, ao gasto progressivo dos folículos ovarianos até que ocorra seu esgotamento, quando então instala-se como resultante, o hipoestrogenismo e a menopausa. Os limites do climatério não são claramente estabelecidos, entretanto, acredita-se que o início ocorra ao redor dos 40 anos e o término, aos 60 - 65 anos de idade, podendo ser classificado em : pré, peri e pós-menopausal. Por outro lado, sabe-se que o último período menstrual que caracteriza a menopausa ocorre, em média, entre os 45 e 54 anos; em nosso meio, entre os 45 e 50 anos . ¹ Isso significa que a mulher irá viver cerca de um terço de sua vida (20 a 30 anos) no período denominado climatério.

O hipoestrogenismo da pós-menopausa tem sido cada vez mais relacionado ao aparecimento de diversos sinais e sintomas, implicando na piora da qualidade de vida (Sá e cols., 1996). ² À despeito da relativa pequena importância atribuída às mucosas, pele e seus anexos na pós-menopausa, os mesmos também sofrem importantes alterações influenciadas pelo hipoestrogenismo que poderão interferir no bem-estar da mulher. Essas alterações parecem ser potencialmente reversíveis com a instituição da TRH. Embora existam várias referências a esse respeito na literatura científica, ainda existem certas controvérsias sobre as influências da TRH sistêmica na pele em mulheres menopausadas . ³
Considerações gerais sobre a pele
Maior órgão do corpo humano, a pele tem participação importante na proteção contra agressões do meio ambiente, impedindo a perda de fluidos corpóreos essenciais, a invasão de agentes tóxicos, microorganismos e quantidades excessivas de radiação ultravioleta, protegendo contra correntes elétricas de baixa voltagem, forças mecânicas e temperaturas elevadas .
⁴Histologia da Pele

A pele é composta basicamente, por duas camadas principais : a epiderme com sua membrana basal e a derme, abaixo das quais, encontra-se o tecido adiposo.

Epiderme

A epiderme é epitélio estratificado, no qual se reconhecem distintas camadas celulares; ela está em contato direto com o meio ambiente, sendo formada por camadas ordenadas de células chamadas queratinócitos, cuja função básica consiste em sintetizar queratina

Derme

A derme é a principal camada da pele e, embora também apresente diversos tipos de células, é muito mais fibrosa que celular; seu mais importante constituinte são as fibras colágenas e elásticas (Arnold e cols., 1990). ⁵

As fibras colágenas

A pele humana contém nove diferentes tipos de colágeno, sendo que aproximadamente 80% corresponde ao tipo I e 15% ao tipo III . ⁶ O colágeno I é a principal molécula constituinte da pele, correspondendo a cerca de 70% de seu peso desidratado; o colágeno III predomina na pele humana durante o período fetal . ⁷ O colágeno tipo IV é produzido pelos queratinócitos e secretado no espaço extracelular ; ⁸ sua concentração também diminui durante o processo de envelhecimento, principalmente após os 35 anos de idade, apresentando correlação inversa com a membrana basal, que aumenta em espessura. Esse fato indica haver redução na atividade metabólica da epiderme . ⁹ As fibras colágenas são o principal fator responsável pela resistência da pele. A diminuição da quantidade de colágeno tipo I na pele leva à diminuição da espessura da derme, tornando-a mais transparente e vulnerável a agressões . ¹⁰

As fibras elásticas

A fibra elástica madura consiste basicamente de elastina e microfibrilas, sendo a elastina, seu maior componente . ¹¹ Estas fibras encontram-se dispostas na derme de tal maneira a formarem uma rede, podendo ser divididas em três tipos : as mais superficiais são as oxitalânicas Erro! Indicador não definido., em formato de taça com a concavidade voltada para a face inferior da epiderme; logo abaixo, seguem as fibras elaunínicas Erro! Indicador não definido., com disposição perpendicular à epiderme e por fim, as fibras elásticas verdadeiras Erro! Indicador não definido. (ou maduras), dispostas paralelamente à epiderme, localizando-se mais abaixo das fibras elaunínicas ¹² (Figura 1). Somadas, as fibras elásticas correspondem a cerca de 2 a 4% da pele desidratada, contribuindo muito pouco com a resistência, deformação e tensão, embora participem em certo grau, da elasticidade da pele.

Figura 1 - Desenho esquemático da pele e suas camadas. Destaque para as fibras elásticas em verde.

Envelhecimento Cutâneo

Envelhecimento é um fenômeno multifatorial, composto por várias etapas e caracterizado pela diminuição da habilidade de um sistema em responder ao estresse endógeno e/ou exógeno, seja(m) ele(s) exercido(s) através de agentes químicos, físicos ou biológicos . ¹³

Vários são os fatores que contribuem na determinação da aparência senil da pele, dentre eles a carga genética, a toxicidade do meio ambiente e a dieta, a exposição crônica e cumulativa a luz solar, as forças mecânicas aplicadas ao tecido conjuntivo, os hormônios e alterações do colágeno . ¹⁴ Dentre todos estes fatores, os mais importantes são a exposição solar, a idade cronológica e a menopausa. O tabagismo pode levar a isquemia crônica da derme, diminuição dos níveis de colágeno e vitamina A; este último efeito pode aumentar o impacto dos radicais livres sobre a pele . ¹⁶ Dessa maneira, o tabagismo pode aumentar em 2 a 3 vezes o número de rugas faciais em homens e mulheres caucasianos . ¹⁷ Tanto o envelhecimento cronológico quanto o devido a exposição solar estão relacionados à acentuada diminuição da vascularização da derme . ¹⁸

Alterações cutâneas relacionadas ao envelhecimento cronológico

O envelhecimento celular parece ocorrer devido a célula permanecer em repouso na fase G1/S da mitose. Existem evidências indicando que as células senis sintetizam proteína capaz de inibir a proliferação celular, pois quando extraída e microinjetada em outras células, inibiu as mitoses . ¹⁹ Certos genes conhecidos como supressores tumorais controlam a replicação celular. Não existem evidências que os mesmos apresentem-se com atividade aumentada nas células senis, mas é possível que as proteínas sintetizadas à partir do m-RNA codificado por esses genes possam se acumular na forma ativa, inibindo a síntese de DNA . ²⁰ Além da ação dos genes inibitórios, outros genes envolvidos na replicação celular podem estar inibidos nas células senis . ² As células epidermais de Langerhans diminuem em número, acreditando-se que isso dificulte a resposta imunológica da pele Os fibroblastos da derme apresentam capacidade de replicação limitada entre 50 a 100 duplicações, quando então, param de replicar em resposta a fatores de crescimento. . ²³

A análise de fragmentos de pele não expostos a luz solar, mostrou que o processo de envelhecimento da pele pode manifestar-se através da diminuição do número de microfilamentos, aparecimento de inclusões eletrodensas na matriz de elastina, fragmentação e desintegração das fibras (Figura 2).

Figura 2

Alterações da pele associadas ao envelhecimento cronológico*

* Extraído e adaptado de ²⁴

Fenômenos influenciados pelos estrogênios, podendo sofrer influência dos androgênios :

·         diminuição da espessura epidérmica (atrofia);

·         diminuição da espessura da derme (atrofia);

Fenômenos provavelmente influenciados pelos estrogênios :

·         fragmentação das fibras elásticas.

Fenômenos provavelmente influenciados pelos androgênios :

·         diminuição da produção de sebo;

·         diminuição do número e função da glândulas apócrinas;

·         diminuição do crescimento dos pêlos .

Alterações cutâneas devidas ao envelhecimento solar

A exposição excessiva a luz solar, é fator de extrema importância no processo de envelhecimento cutâneo. O mecanismo deve-se a radiação ultravioleta que agride a pele Erro! Indicador não definido., sendo responsável pelo aparecimento de rugas e sulcos, alterações da pigmentação, telangiectasias, queratose actínica, carcinomas basocelulares e espinocelulares além de, possivelmente, os melanomas ^24, (Callens e cols., 1996). ²⁵ As lesões verificadas nas fibras elásticas da pele exposta ao sol são do tipo degenerativo ) ²⁶ (Braverman & Forfenko, 1982) . ²⁷

Em estudo que comparou a pele facial com a do antebraço em 170 mulheres saudáveis, verificou-se que a primeira encontrava-se mais afilada e com menor elasticidade que a segunda, principalmente na extremidade lateral dos olhos e zigomas, áreas mais expostas a ação da luz solar, concluindo que a luz do sol exerce efeito considerável na espessura e propriedades físicas da pele . ²⁸

Estudo investigando a natureza do material elastótico de pele submetida a exposição solar, verificou que o mesmo era constituído principalmente, de elastina e proteínas microfibrilares, com pequena presença de colágeno tipo I, III e IV, sugerindo que a elastose solar origina-se, basicamente de alterações das fibras elásticas ²⁹ (Bernstein e cols., 1996). ³⁰ A derme com elastose solar apresenta degenerações basófilas em sua porção superior; os feixes de fibras colágenas são substituídos por material granular amorfo, de coloração basófila (Lever e Schaumberg-Lever, 1990). ³¹

Os efeitos da radiação ultravioleta foram estudados na pele das nádegas de homens e mulheres, medindo-se as concentrações de 3 metaloproteases matriciais (enzimas proteolíticas envolvidas na degradação das moléculas de colágeno expostas ao envelhecimento solar). Demonstrou-se que a degradação das fibras colágenas tipo I aumentava cerca de 58% após uma única irradiação. Esses resultados sugerem que múltiplas exposições a irradiação ultravioleta poderiam levar a elevações permanentes das metaloproteases, contribuindo para o envelhecimento solar ³² (Figura 3).

Figura 3 - Alterações da pele devidas ao envelhecimento solar *

* Extraído e adaptado de ²⁴

·         rugas e dobras

·         manchas solares

·         telangiectasias

·         pigmentação

·         púrpura senil

·         queratose actínica

·         carcinomas espinocelulares e basocelulares

·         melanomas 

Com o envelhecimento, a pele não exposta a luz solar apresenta desaparecimento progressivo do tecido elástico na derme papilar, principalmente das fibras oxitalânicas. Na pele exposta a ação solar, particularmente nas pessoas que apresentam pele branca, verifica-se a ocorrência de hiperplasia, geralmente em torno dos 30 anos de idade, mesmo quando a pele apresenta-se com aspecto normal, de modo que praticamente nenhuma pessoa com idade superior a 40 anos apresenta tecido elástico normal na pele facial. O número de fibras está aumentado, encontrando-se mais espessas, onduladas e entrelaçadas . ²²

Alterações cutâneas devidas ao hipoestrogenismo Erro! Indicador não definido.

Existem várias referências na literatura, que indicam haver possível relação entre os esteróides sexuais e a pele Erro! Indicador não definido. e seus anexos. A primeira aparece em 1941, quando relatou-se possível associação entre pele fina e osteoporose, sugerindo-se que ambos achados poderiam ser devidos a atrofia generalizada resultante da perda da função gonadal . ³³ Posteriormente surgiram diversos outros trabalhos, a maioria demonstrando o espessamento da pele em mulheres menopausadas que receberam tratamento hormonal através de administração tópica ou sistêmica.

A pele apresenta receptores estrogênicos Erro! Indicador não definido. e androgênicos (Stumpf e cols.,1976), ³⁵ tendo sido relatadas maiores concentrações de estradiol nas camadas basais da epiderme . ³⁶ Em mulheres, a investigação dos efeitos dos hormônios sexuais sobre o envelhecimento da pele concentram-se basicamente nos estrogênios; nos homens, existem poucos estudos sobre a influência da testosterona, embora não existam trabalhos mostrando os efeitos do envelhecimento sobre os receptores androgênicos, ainda que tenha sido descrita diminuição da atividade da 5  -redutase com o aumento da idade no prepúcio. Desse modo, a influência dos androgênios nas alterações dos queratinócitos e fibroblastos relacionadas ao envelhecimento ainda devem ser melhor investigadas . ²⁴

Estudando a pele de mulheres hirsutas com idades variando entre 17 e 38 anos com a pele de mulheres normais, através de método radiológico para medição da espessura e biópsia para a quantificação de colágeno, verificou-se que a espessura da pele estava aumentada de maneira evidente em algumas mulheres do primeiro grupo, embora não se verificasse aumento significante ao analisar este grupo no global. Verificou-se ainda, aumento das concentrações de colágeno nas hirsutas, embora o mesmo não fosse estatisticamente significante . ³⁷

Após a menopausa as diferentes camadas da pele estão alteradas. A camada córnea está marcadamente reduzida, a epiderme subjacente está adelgaçada, apresentando achatamento das cristas interpapilares e junção dermoepidérmica. A hipoderme também poderá diminuir com a idade, agravando as condições da pele . ³⁸ Os mecanismos de alteração mais importantes no envelhecimento cutâneo são a diminuição das secreções endócrinas e o estreitamento das arteríolas cutâneas. Estas alterações afetam as reações enzimáticas do tecido conjuntivo e estruturas epiteliais, interferem com a nutrição tissular e com o metabolismo dos tecidos colágeno, elástico, adiposo e muscular (Fonseca e cols., 1995). ³⁹ Assim, o hipoestrogenismo tende a acelerar o envelhecimento cutâneo, tal como o faz no leito vascular e ossos. A ausência de progesterona aumenta o impacto dos androgênios nas glândulas sebáceas, pêlos corpóreos e cabelos. A ausência de estradiol Erro! Indicador não definido. diminui a atividade mitótica da camada basal da epiderme, reduz a síntese de colágeno Erro! Indicador não definido. e, provavelmente, a quantidade de fibras elásticas. Isso contribui para o adelgaçamento de toda a junção dermoepidérmica, com perda do viço e a degradação das propriedades mecânicas, em especial, a resistência a choques mecânicos, além de diminuição progressiva da pilosidade, principalmente axilar e pubiana. O hipoestrogenismo pode ser espontaneamente atenuado pela síntese local de estradiol no tecido adiposo . ⁴²

Os efeitos proliferativos dos estrogênios no epitélio vaginal já são conhecidos há bastante tempo . Recentemente demonstrou-se através da análise simultânea de esfregaços de mucosa conjuntival e vaginal em diferentes fases do ciclo, que ambos epitélios sofrem as mesmas influências estrogênicas, embora o primeiro, em menor grau . ⁴⁴ É provável que de modo semelhante, os efeitos proliferativos estrogênicos se estendam a outros epitélios, tais como as mucosas intestinais, podendo neste caso, interferir positivamente em certos aspectos do metabolismo digestivo.

Discussão

Embora a idade cronológica contribua para a perda de colágeno, seus efeitos não se comparam aos do hipoestrogenismo prolongado. De fato, um dos efeitos mais importantes dos estrogênios na pele é sua ação sobre o colágeno. Quando exposta ao regime de hipoestrogenismo, a pele feminina apresenta perda de colágeno tanto maior quanto for o tempo de exposição e isso pode ser revertido total ou parcialmente, dependendo da gravidade da perda e, evidentemente, do tipo de tratamento empregado. Os efeitos estrogênicos no colágeno cutâneo foram comprovados em diferentes regiões do organismo ) ⁴⁵ (Brincat e cols., 1987a) ⁴⁶ (Brincat e cols., 1987b). ⁴⁷ Esses resultados aplicam-se principalmente ao colágeno tipo I, principal constituinte da derme, entretanto, verificou-se que as concentrações de colágeno tipo III também respondem positivamente a administração estrogênica . ⁴⁸

A epiderme funciona como barreira contra a desidratação da pele e de todo o organismo. Sabe-se que a capacidade de retenção hídrica do estrato córneo está diminuída em mulheres menopausadas e essa característica pode ser revertida através do tratamento estrogênico. Interessante é destacar-se o fato do enfraquecimento dessa barreira poder estimular a produção de citoquinas, implicando em maiores chances do aparecimento de dermatoses como psoríase e eczemas em pacientes predispostas . ⁴⁹

Praticamente não existem referências sobre os efeitos dos esteróides sexuais sobre as fibras elásticas da pele. Faz-se menção ao fato de que as mesmas parecem apresentar-se menos fragmentadas a microscopia eletrônica, após o tratamento, embora não aumentem em quantidade . ⁵⁰

Como apresentado, a pele (e seu colágeno) sofrem influências de diversos fatores, mas principalmente do envelhecimento solar e da carência de esteróides sexuais. Ao avaliarmos a resposta da pele de diferentes locais do corpo ao tratamento hormonal, devemos considerar que as áreas de exposição solar não responderão necessariamente, da mesma forma que as áreas não expostas. Por outro lado, existem outros fatores de interferência a serem considerados, como por exemplo, a o índice de massa corpórea, uma vez que a conversão periférica de estrona pode estar aumentada em mulheres obesas.

Embora a maioria dos resultados indique que os estrogênios atuam positivamente na pele, ainda são necessários mais estudos, principalmente com respeito aos efeitos da TRH sistêmica para se chegar a conclusões mais definitivas.

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